治疗白癜风的土方 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4566445.html剖宫产疤痕妊娠（CSP）是指受精卵着床于既往子宫疤痕组织处。中国的剖宫产率居高不下，加上二胎*策的开放，剖宫产后的疤痕妊娠发病率随之上升，临床工作中，对CSP的重视程度也越来越高，因此提高对CSP的认识非常重要。让我们一起来看看下面这个病例：病例分享：既往史：患者，女，28岁，1年前孕足月剖宫产，产后未哺乳，2月后恢复正常月经。现病史：停经55天，自测尿HCG（+），无腹胀及阴道出血。在妇科门诊就诊，诊断早孕，要求流产。B超：术前检查血常规，凝血功能均无异常，B超提示：孕囊大小34×15mm，胚芽长10mm，见心管搏动，孕囊位置偏下，靠近子宫峡部。查体无特殊。B超如下所示：图源：作者诊疗经过按常规行负压吸宫术，吸出部分绒毛后发现阴道流血不止，患者主诉腹痛明显，缩宫素注射后出血无好转，宫颈口有大量鲜红色血液涌出，遂急诊入院，立即进手术室。再次B超检查提示宫腔内中下段高回声区，直径约5cm，接近浆膜层。考虑子宫疤痕妊娠不能排除，家属谈话后行剖腹探查术，术中见子宫增大如孕2月，子宫下段疤痕处菲薄，浆膜层呈紫蓝色，切除疤痕组织，可见暗红色血凝块，部分可见绒毛。清理宫腔，连续缝合切口。术中出血约ml。每3天监测一次血清HCG，下降明显。予出院后每周门诊复查血HCG直至阴性。2周后复查B超未提示明显异常。术后病理提示子宫疤痕妊娠。病例讨论CSP的主要临床表现为停经、不规则阴道出血、下腹痛及清宫术后出血不止，与普通妊娠流产并无不同，不能靠临床症状来区分，主要靠辅助检查，包括分型也是依靠超声下表现来划分。以往将CSP分为2型，即内生型和外生型，年中华妇产科杂志发表了剖宫产后子宫疤痕妊娠的专家共识，根据疤痕部位子宫肌层厚度及孕囊外凸程度，重新将孕12周之内的CSP分为Ⅲ型：Ⅰ型：孕囊部分或大部分位于宫腔内，与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3mm。该型风险相对较低，处理上多选择超声引导（宫腔镜指引）下清宫术。Ⅱ型：孕囊部分或大部分位于宫腔内，与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm。该型可以选择超声引导（宫腔镜指引）下清宫、子宫动脉栓塞术（UAE）+清宫、阴式手术、经腹手术。Ⅲ型：孕囊向膀胱方向外凸，与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm。该型风险高，倾向UAE+甲氨喋呤（MTX）+清宫，或者切除病灶的方案。其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现，即包块型，其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块，向膀胱方向隆起，包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失。包块型多见于CSP流产后妊娠物残留并出血所致。根据专家共识，我们回到这个病例，看看在处理方面有何不妥，吸取经验教训：01超声检查也会「漏诊」该患者一年前剖宫产，此次停经后无任何异常表现，术前B超提示孕囊位置偏下，靠近子宫峡部，在流产前未曾考虑是疤痕妊娠，仅按常规人流术前进行了检查，人流术前也没有再进行更详细的复核，导致诊断失误。所幸在流产过程中发现异常出血时，及时进行了抢救，避免了切除子宫的严重后果。目前，虽然诊断CSP首选超声检查，但当孕囊位于子宫峡部时，超声区分有一定困难，这个时候应该考虑到有疤痕妊娠的可能，可以进一步行MRI检查帮助诊断。下面是一个停经69天，子宫疤痕妊娠患者的MRI图像。与B超相比，MRI对孕囊的位置，子宫肌层的显示非常清楚。图源：作者图A横轴面FSET1WI:子宫前下壁偏右侧肌层内见混合信号妊娠囊，T1表现稍高信号与低信号混杂，19mm×21mm（箭头所指）；图B横轴面FRFSET2WI:T2表现为妊娠囊中央高信号，周围稍高信号，子宫前壁肌层明显受浸润（箭头所指）。图C矢状面FRFSET2WI:子宫前下壁肌层妊娠为囊实性，20mm×30mm，其前方子宫肌层几乎消失（箭头所指）。图D横轴面LAVA增强:胚胎组织明显强化，与子宫肌层分界不清，提示子宫肌层受到浸润，子宫壁即将穿破（箭头所指）对于有剖宫产史的患者，在怀孕早期都应该进行详细的彩超检查，采用经阴道和经腹超声联合使用最好。详细记录孕囊位置，测量疤痕厚度，孕囊下缘与疤痕的距离及周边血流情况，孕囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。当超声表现不典型或区分困难时，建议行MRI检查。MRI多参数、多方位的成像特点及其较高软组织分辨率，在评估盆腔软组织结构方面具有独特的优势，能较超声更清楚准确地显示孕囊的位置、大小、与周边组织结构的关系，也可以较为准确的测量子宫峡部的肌层厚度。02做好抢救的准备该病例中的患者因为术前并未进行详细的影像学检查，故无法进行分型，从现有的资料来看，术前B超并未提示明显包块，最初诊断应该为Ⅰ型或Ⅱ型。这两种类型都可以根据情况选择清宫术，只要在术前进行详细的检查，可能可以避免后面的开腹手术。施行清宫术时首选超声监视下清宫，因为简便，费用低廉，损伤小，恢复快。但是容易发生残留、出血和子宫破裂，必须事先做好抢救的准备，有条件的在手术室进行操作最好。总结：CSP患者由于疤痕部位血管收缩性差，容易出现大出血的情况，行清宫术时负压吸引的压力应相对较低，固定在～mmHg。全程B超监测，吸出孕囊即可，不要反复吸刮。如果行负压吸宫术时发现阴道出血较多，应及时停止操作立即手术，避免出血更多，切除子宫的后果。术后随访血HCG和B超还是很有必要的，如果发现异常情况必要时可选择再次清宫，开腹，腹腔镜或阴式手术切除疤痕。总之，对于有剖宫产史的患者，在行人流手术前必须高度重视，警惕子宫疤痕妊娠的可能，一经确诊，应立即根据患者的情况选择个体化的治疗方案，降低切除子宫的风险。今日分享妇产君为大家带来了总价值元的妇产科电子书，点击「阅读原文」即可免费领取????编辑：mango题图：站酷海洛投稿及合作：lijing1dxy.cn预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇