《伤寒杂病论》中的中药世界（33）
特别说明，文中方剂须在执业中医师的指导下使用。
经考古人员考证，一钱匕＝1.5～1.8克,中药一两为15.克。我个人建议，使用经方，从小剂量开始。
写在前面的话
在前面那篇文章中，我们一起体验了“上腹部胀痛”最危急的几种情况，也初步了解了中医危机时刻的“应对之策”，了解了几种“猛烈”、“峻下”、“危险”但又“非常有效”的药物。
在现在这篇文章中，我们则将与上腹部比较常见，但是不那么急迫的几种病症相遇。氛围松缓了下来，连医师都觉得云淡风轻了。但，这并不意味着，这几种病症好治疗。
中医治疗危急重症，情形越紧急，用的药物就越少，讲究的势大力沉，代表方如“四逆汤”；但是，当中医遇到慢性病时，用药就多了起来，代表方如“薯蓣丸”。
一个病症，之所以会演化为慢性病，是因为身体在错误的道路上走得太远，如果用蛮力强拉，患者的身体可能还会被拉坏。
这时需要辩证精细，用巧力，病人也要有恒心。
治疗慢性病，我觉得日本医师的经验值得借鉴。“伤寒杂病论”中的方子本来多用于急性病，讲究中病即止。但是日本人*使神差地将书中一两误解成了1.5～3克，结果，经方被他们弄成了治疗慢性病，可以长期服用的方子，而且疗效颇佳，柳暗花明又一村，走出了一条新路。
日本从年开始将“经方制剂”纳入医保，并作为药品管理。日本有最严厉的药物不良反应监管体系，从半个世纪的监控数据来看，小剂量经方，长时期服用，不良发应发生率是远远低于西药的。
现在让我们回到方药本身，在上一篇文章，我们谈到的是腹部的五级★★★★★硬度，四级★★★★硬度，现在我们谈谈触诊后为“三级”及“三级以下”硬度时，该考虑哪些方子。
我们先谈心下的三级★★★硬度
在心下，也就是剑突下，上腹部腹诊，指下感觉“极硬且剧痛”为五级★★★★★硬度，指下感觉“硬”为四级★★★★硬度。
在硬与软之间，偏于略硬为三级★★★硬度。
三级硬度中，比较常见的有十枣汤证，大柴胡汤证和大*附子汤证。
1、十枣汤证：
这个证有点像我们前面谈过的“甘遂半夏汤证”，两者都是心下有水饮，心下硬而满，脉诊的话，经常会遇到弦脉。
但是“甘遂半夏汤证”水饮局限于心下部位，而“十枣汤证”乃“悬饮”，乃“胸间”和“心下”都可能有水。所以，“十枣汤证”不但会出现心下硬痛，而且会出现胁痛，胸痛，胁下痛。十枣汤能治疗出现上述症候的“胸水”、“腹水”。
所以经方式腹诊，并不独指对“腹部”的检查，也是指对胸、膈、季肋部的检查，检查得越仔细，越有利于我们对方证进行鉴别。
事实上，我个人认为CT、B超，胃镜这些东西对于中医辩证技艺进一步向前发展是有好处的。
十枣汤，由大戟，芫花和甘遂，大枣四味药组成，经方大师胡希恕对这个方子有铭足珍贵的心得：
一般来说，先将大戟，芫花和甘遂研为散。然后用水ML，煮肥美的大枣10枚，取大枣汤ML，去滓。
体质壮者，取药末1.5～1.8克，体质弱者，取药末0.7～0.9克，将药物粉末调入大枣汤中，温服之，早晨服药。如果泻下后，其病未除，第二天继续服药。
治疗腹水时，大戟，芫花和甘遂，胡希恕有时会用到3克～4.5克，他怎么用呢，他不用粉剂，就拿这三味药和大枣（去皮去核）一起熬，大枣他可以放到一斤，然后把大枣煮烂，将药都捞出来，让患者喝枣汤，吃枣肉。
2、大柴胡汤证
大柴胡汤证的特点就是患者自我感觉心窝处和胸胁处塞满了东西，医师用手按压上图①、②、③处时，患者会诉呼吸困难，疼痛不适。一般来说患者还会有便秘。
患者上腹部常紧而满，或不紧而满痛。它属于胃实轻症，腹部硬度只是3级★★★，还没有到“心下硬而实满”，也没有到“按之痛甚”的地步。
大柴胡汤的运用很广，胆囊炎，胰腺炎，肝炎，哮喘等等表现为以上方证时，都可以考虑用大柴胡汤。
但是大柴胡汤适用于实证，若是虚证，患者身体虚弱，怕冷，脉象无力，不可用大柴胡汤攻之。这时可以考虑用“大*附子汤证”（大*，附子，细辛）加减，《备急千金要方》中的“温脾汤”是“大*附子汤证”的加减方。
“温脾汤”在“大*附子汤”的基础上，减附子用量（三枚附子减为一枚），去细辛，加干姜，人参，甘草，患者气虚的程度比“大*附子汤”更甚，冷积程度比“大*附子汤”轻。
3、大*附子汤证
患者体质较差，怕冷，左侧或右侧的胁腹疼痛，发热，脉紧而弦（有时也可以见到沉脉），有寒邪闭郁于胁腹，有冷积存于上腹部，应当用温药攻下。
这个方子不仅仅对于胁痛，胁下痛，上腹痛有效，对于下肢疼痛，腰痛也有效果。
这个方子后世的变化极多，温脾汤即由它变化而来，而温脾汤又分为好几种，非常值得玩味。
延伸阅读：
凭指下感觉，初步判断患者上腹胀痛该用什么方（上）
从这几味中药开始，理解中医是怎么治疗上腹部急痛的
*继斌