作者：医院普外二科沈学敬赵彬彬
原发性醛固酮增高症（primaryhyperaldosteronism，PHA）简写原醛，又称Conn综合征，是指肾上腺皮层分泌过多的醛固酮所引起，主要临床症状为高血压、醛固酮高、低钾血症、肌软弱无力或周期性瘫痪等，原发型醛固酮增高症病变体积直径多在2cm以内，对于直径≤6cm的肾上腺瘤来说，腹腔镜单侧肾上腺全切术已经成为金标准[1]，腹腔镜术后醛固酮及血钾大部分可恢复正常，血压治愈患者能够达到80-99%[2、3]，但本例患者术后1年内，症状一直未缓解，需要进行二次手术，反复住院治疗，患者的心理及经济负担沉重，采用气管内麻醉易并发肺部感染，瘤体切除后，易出现电解质紊乱、腹腔内出血、靶器官损害、低血压、心动过速等休克症状[4]，给治疗及护理带来很大的困难，经过整合式治疗和综合的护理干预、减少并发症发生的观察及预防、该患者高血压、低钾血症显著改善，得到很好的疗效，现将护理体会总结如下。
病例资料
患者，女性，46岁，3年前患者无明显诱因出现高血压，伴低钾血症，间断口服降压药物及补钾治疗，效果不佳，14个月前检查时发现“左侧肾上腺区占位”，无腰痛，无发热，无腹痛腹胀等，1年前行手术治疗，术后患者高血压、低钾症状无明显缓解，1月前复查64排CT示：左肾上腺区见一圆形低密度影，活性（PRA）值为+1.2ng/ml/hr，醛固酮化验值为+.35pg/ml,ARR:+72.(原效果不佳，以“左侧肾上腺占位”收住，入院诊断：左肾上腺占位，焦虑状态：应用汉密尔顿焦虑量表（HAMA），评定为中度焦虑21分，高血压四项：其中血管紧张素I（37℃）值为+1.8ng/ml，血管紧张素I（4℃）值为+0.60ng/m1，肾素活性（PRA）值为+1.2ng/ml/hr，醛固酮化验值为+.35pg/ml,ARR:+72.(原醛增高症)，血生化：K+:2.2mmol/L（低钾血症）术前给予低盐低脂饮食,给予降压药物硝苯地平20mgBid/PO、测量血压Bid,口服氯化钾缓释片1gTid、静脉补钾治疗,螺内酯20mgTid拮抗醛固酮，各项指标恢复在正常范围，采用“话聊术”，用心沟通，患者能以良好的心态接受手术。于年3月20日全身麻醉下行后腹腔镜下左侧肾上腺肿物切除手术，术中做好手术配合及病情观察，遵医嘱应给予药物应用，维持血压、心率稳定，手术顺利，术后第5天拔除左腹膜后引流管，患者术后第11天，血压和血钾恢复正常，康复出院。
护理1术前护理血压、血钾的管理和干预
血压平稳是手术顺利开展的基础，预防血压剧烈变化，控制血压平稳下降是术前护理工作重点。患者入院血压:收缩压波动在～mmg，舒张压波动在90～mmg，给予口服降压药物硝苯地平缓释片20mgBid,遵医嘱术前每天测血压2次或根据病情随时监测，观察患者用药后反应，告知患者服药后可能出现头疼、面红或皮肤发红并伴有热感、上下肢红肿等，为患者及家属讲解瘤体受到刺激时，会导致醛固酮分泌过多，进而导致血压出现剧烈变化，患者瘤体位于左侧盆腔，应避免挤压、按摩等刺激下腹部及盆腔动作，保持平卧位、右侧卧位休息，进行体位变换时，动作轻缓，避免蹲便、憋尿，保持大便通畅。术前一周患者血压平稳下降至收缩压～mmHg，舒张压77～91mmHg。
患者术后易发生高血压和碱中*，这是由于过多的醛固酮作用在肾远曲小管，钠－钾互相交换增多，导致钠水潴留和低血钾[2]。患者出现不同程度的头痛、肌肉无力和抽搐、乏力症状、严重时可突然跌倒。护理人员做好跌倒坠床危险因素的评估，每班询问患者及时满足患者的生活需求，告知活动时有家属陪护，避免跌伤，遵医嘱给予静脉补钾，速度以40～60滴/min为宜，以免造成患者静脉的刺激性疼痛，遵医嘱监测尿量，每小时尿量大于50ml,平均24小时尿量为ml,定期复查血钾，维持血钾在正常值范围内[5]，经实施后患者无跌倒发生，用药7天后头痛、乏力症状逐渐减轻，血K+:4.3mmol/L，心率小于次/分。
运用知信行模式适时饮食调节
患者入院时血K+:2.2mmol/L（低钾血症），低钾出现腹胀、乏力、厌食症状，根据患者的病情制定了个体化的饮食方案，向患者讲解低钾可能出现的恶心、呕吐、腹胀乏力症状及心动过速、肠麻痹、呼吸衰竭等并发症，“知”使患者认识到低钾对自身疾病的影响，低钠、高热量饮食，并禁用一切用盐腌制的食品，如咸肉、香肠、咸蛋等，每日食盐量不超过5g，禁用辛辣食物，宜用植物油烹调[6]，“信”患者相信护士给予的饮食指导正确有效，“行”患者食欲下降，能够依据指导，改变自己的饮食[7]，选择自己喜欢的食物，少量多餐，并辅以含钾高的水果如香蕉、橘子等，患者术前血钾上升至4.3mmol/L，低钾血症得到改善。
心理护理
患者需要再次手术，担心二次手术依旧无法缓解病情、心理很焦虑，应用汉密尔顿焦虑量表（HAMA），评定为中度焦虑21分，常常去“话疗和话聊”，让手术后恢复良好的患者现身说法，以达到消除其紧张恐惧及焦虑情绪的目的，术前责任护士多次绘制泌尿系统简易解剖图，通过图画简单模拟手术方式与过程，并向患者及家属介绍手术的目的、预期效果，使患者和家属能够清晰形象的看到身体构造和手术方式与过程，画图讲解后，责任护士询问患者内心想法，进行开放式提问，鼓励和引导患者说出自己内心真实想法与感受、疑惑和焦虑的问题，针对患者的问题进行多次耐心的解答，逐步打消了患者及家属的疑虑。经心理护理后，再次应用汉密尔顿焦虑量表（HAMA），患者评分6分无焦虑，患者能以良好的心态积极配合治疗，接受手术。
2.术后护理1、严密监测血压变化
患者术后清醒后返回病房,遵医嘱给予持续心电监护持续监测脉搏、心率、血压,氧气吸入，术后盐皮质激素突然减少，钠离子及水大量排出，会出现体液相对不足的情况；大量钾离子随尿液排出，病人容易发生低血压及低钠、低钾。围手术期并发症发生率在5％～15％[4]，低钾后心电图示：心动过速、T波平坦，倒置，出现U波。每30分钟到1小时，观察心电波形变化，观察患者有无反应迟钝、定向力减退、嗜睡症状，遵医嘱补充水、电解质，应密切监测血压和血生化检查等结果，术后4小时每小时测量一次血压，血压波动在～/70～85mmhg,血压平稳后之后改为每小时测量一次血压，持续监测4天,血压波动～/65～91mmhg,遵医嘱给予停止心电监护监测，改为每天测血压2次或根据病情随时监测，患者未用降压药血压波动在-/70-90mmhg，血钾维持在3.9mmol/L～4.2mmol/L。
2、腹腔内出血的观察与预防
经腹腔镜途径肾切除术，能降低机体的应激反应，减低肿瘤因子水平，利于患者肾功能恢复，且安全性高[8]。但是由于术中应用气腹使后腹腔压力高，使压力小的血管闭合不出血，但是当压力解除后可出现继发性出血[9]。术后组织夹脱落，肾上腺动、静脉继发出血等都可以起术后出血。腹腔内出血是腹腔镜手术的主要并发症。术后应密切观察腹部体征及腹膜后引流管及切口渗液的颜色、量及性质，由于腹腔镜手术是用组织夹来处理肾上腺血管，频繁呕吐和剧烈咳嗽等增加腹内压的因素,都可能导致组织夹脱落而引起大出血，术后如出现切口渗血突然增多、颜色鲜红和腹部阳性体征，引流液鲜红，24小时引流量在50ml左右，如超过ml并为血性[10],或出现血压下降、面色苍白、心慌气短、心率增快、四肢湿冷等出血性休克症状，提示有活动性出血的存在,嘱患者制动，并遵医嘱给予酚磺乙胺针等止血药物,有效控制出血，术后患者生命体征平稳，心率＜次/分，无大出血的发生。
3、腹胀的观察及护理
经腹腔途径手术，临床常引发肠麻痹导致腹胀，由于患者术后需要禁食，钾摄入不足，易产生低钾引发腹胀，腹胀使伤口张力增高，影响切口愈合，并使膈肌升高，影响呼吸功能。术后8小时生命体征平稳后改半卧位，鼓励患者适当床上活动，有利于引流及改善呼吸功能，进行腹部的顺时针按摩，饮食少量多餐，禁止吃产气食物，如牛奶、土豆等[10]，术后4-5天指导患者下地活动，促进排气、排便，减轻腹胀，患者无便秘无腹胀的发生。
4、引流管的护理
①防脱管:引流管脱管后极易引起腹膜后血肿、腹腔后积液，护士首先应做好管道评估及宣教,用“高举平台法”将引流管妥善固定在腰部，引流袋低于引流口位置60cm,床头悬挂防脱管标识，指导患者在翻身活动时避免因过度牵拉而致引流管脱落
②保持引流管通畅:每班每2小时将引流管从近心端向远心端挤捏，避免引流管堵塞，密切观察引流液的颜色、量及性质并记录
③引流袋更换:每周两次更换引流袋，每次更换时用止血钳夹闭引流管
④此类患者多采用气管内插管麻醉，术后气管内分泌物多，加上切口处疼痛，容易发生肺部感染，鼓励患者做深呼吸及咳嗽，协助翻身扣背，必要时给予雾化吸入帮助痰液排出
⑤引流口观察:观察切口有无红肿、有无渗液等表现,保持敷料清洁干燥，有渗出、松动及时更予更换
⑥应对意外脱管:教会病人及家属引流管脱出，立即捏住引流口并及时通知医务人员
⑦拔除引流管:术后第1天引出50mL暗红色血液，术后第2天到第4天均引出10mL暗红色血液，术后2-3天，每天引流量少于20ml可拔除引流管[11]，术后第5天二十四小时引流量＜5ml,给予拔除左腹膜后引流管,护理人员在拔除后观察患者无渗血、胸闷、发烧、乏力等症状。
健康教育指导患者出院后4-6周复查B超、血醛固酮、血钾、血压以判断疾病的治疗效果及康复情况，指导患者自我心理调节，保持豁达开朗的心情和稳定的情绪，规律生活，劳逸结合，3个月内避免重体力活动,合理饮食以清淡、营养、富含维生素、高纤维素为主,保持大便通畅,避免感冒,预防腹内压增高，如血压有波动，可根据血压情况调整药物应用，直到血压波动正常后再停止药物应用[12]。
小结PHA分泌醛固酮激素，瘤体切除后，激素分泌不足易出现电解质紊乱、腹腔内出血、低血压、心动过速等休克症状，造成患者手术风险极高、治疗护理难度大。术前对血压和血钾的监测、管理和干预，焦虑情绪的护理，术后对并发症的预防与护理、改良式引流管的观察和护理，是本案例的护理要点。基于快速康复理念，应用知信行护理模式指导患者主动控制血压、血钾及饮食调节为手术顺利进行奠定基础，经过精心的护理，患者未出现并发症，顺利渡过了围手术期，对护理效果满意，1周及1月后随访患者血压、血钾正常。
参考文献
[1]郭旭东,王翰博,蒋绍博,等.腹腔镜肾上腺全切术与部分切除术治疗肾上腺醛固酮腺瘤的对比研究[J].山东大学学报（医学版）,,49(11):-
[2]那彦群,孙光,叶章群,等.版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,.12.
[3]陈云江,龚艳春,戴*,等.腹腔镜在手术治疗原发性醛固酮增多症中应用[J].临床*医杂志,,46(4):-.
[4]彭欢,孙兆林,罗光恒.单侧原发性醛固酮增多症的外科治疗[J].现代泌尿外科杂志,,23(1):69-72.
[5]李霞,魏力.腹腔镜治疗原发性醛固酮增多症患者的围手术期护理[J].中华护理教育,,10(6):-.
[6]孙燕.例低钾血症患者的病因分析与防治对策[D].浙江大学,:1-51.
[7]苏晓宏,余小虎.知信行模式的护理干预对高血压患者自护能力、生活质量及血压控制的影响[J].中国初级卫生保健,,33(08):-.
[8]刘克普,李智斌,阮东丽,等.后腹腔镜下根治性肾切除术治疗肾癌的效果及对患者肾功能的影响[J].临床医学研究与实践,,6(4):87-89.
[9]*向江,方烈奎,张轶庠,等.腹腔镜术中腹膜后大血管损伤的处理[J].中华泌尿外科杂志,,34(6):-
[10]刘春兰,孟鑫,高岚.腹腔镜术后腹胀原因分析及护理对策[J].现代临床护理,,8(9):53-55.DOI:10./j.issn.-..09..
[11]临床技术操作规范·泌尿外科分册/中华医学会编著，北京：人民*医出版社，.3.
[12]MattssonC,YoungWFJr.Primaryaldosteronism:diagnosticandtreatmentstrategies.NatClinPractNephrol.Apr;2(4):-;quiz,1pfollowing
推荐阅读
加群：各种专科护理