刘某，男，54岁。患“乙型肝炎”，然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。刘老会诊经其处，其家小恳请顺路一诊。患者一手指其腹曰：我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必然加剧。小便短少。右胁作痛，控引肩背酸楚不堪。切其脉弦而缓，其舌淡嫩而苔白滑。
从医案中看出，患者目前的主要症状之一是腹胀。然腹胀分虚实，《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证治》云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。”这条讲的是腹满虚实的鉴别，按之不痛者为虚，痛者为实。又云，“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”这条讲的是腹满时好时不好为寒，应当给与温药治疗。从患者腹胀发作于午后与夜晚来看属腹满时减，复如故，再结合患者的大便溏不成形，当属寒，应以温药治疗。
《伤寒论》中涉及因寒引起的腹胀的条文有二：
第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”汤方：生姜半斤(切)，半夏半斤(洗)，甘草二两(炙)，人参一两，厚朴半斤(去皮，炙)。上五味，以水一斗、煮取三升，去滓，温服一升，日三服。此条讲的是发汗后伤了脾气，导致脾气滞而不行，故以人参、甘草、生姜扶脾气，厚朴、半夏行滞气，乃补泄兼行之法也。可见，厚朴生姜半夏甘草人参汤方证的腹胀主要来自于脾气滞而不行。
第条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”这条讲的是，太阴脾土本身出了问题，也就是脾土的正气不足了，脾气不足就会影响其升降的功能，其升降功能不能正常运行就会出现上有吐、中有食不下、下有腹满下利且时腹自痛的症状。此条文没有直接给出治疗方法，根据症状来看，当以理中丸或汤治疗。理中丸(汤)方：人参、炙甘草、白术、干姜各三两。上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子*大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服，日三至四次，夜二次。服后腹中未热，可加至三至四丸，然不及汤。汤法，以四物，依两数切、用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
厚朴生姜半夏甘草人参汤证与理中汤证虽然都有腹胀，但其原因却不同。厚朴生姜半夏甘草人参汤证是脾气滞，重点是腹胀满；理中汤证是脾气虚，除了腹胀满外，还有吐、下利。而患者的腹胀满只是大便溏不成形，每日两三行，还没有达到自利益甚、腹满而吐的程度。
再看患者的主要症状之二，小便短少，右胁作痛，控引肩背酸楚不堪。这与《伤寒论》中的柴胡桂枝干姜汤证相符，第条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”汤方：柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，*芩三两，瓜蒌根四两，牡蛎三两(熬)，炙甘草二两，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出愈。柴胡桂枝干姜汤证为少阳病向太阴病发展的病证，所以既有少阳病胸胁满的症状，也应有太阴病腹满的症状。这一点，从用药上也能看出来。但柴胡桂枝干姜汤证有其特殊的症状，就是寒热往来及但头汗出，这一点很重要。这是阳微结与纯阴结的鉴别要点，即少阳病与太阴病的鉴别要点。如果患者无汗，也无寒热往来，说明病已到太阴那就不能用此汤方了。
这样看来，若患者除了这些症状外，还伴有但头汗出、寒热往来，那就用柴胡桂枝干姜汤；若没有但头汗出、寒热往来，则应先治太阴，根据其症状先用厚朴生姜半夏甘草人参汤，如效果不佳，再选用理中汤。缓解了腹胀满后，若再有胸胁满，再进行下一步的辨证施治。
仲景谓“太阴之为病，腹满，食不下，自利益甚”，故凡下利腹满不渴者，属太阴也。阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。脉缓属太阴，而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧，故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满，临床不鲜见之，而如此证之严重，得非肝胆气机疏泄不利，六腑升降失司所致？刘老审证严密，瞻前顾后，肝脾并治，选用《伤寒论》的柴胡桂枝干姜汤。柴胡16克，桂枝10克，干姜12克，牡蛎30克(先煎)、花粉10克，*芩4克，炙甘草10克。此方仅服一剂，则夜间腹胀减半。三剂后腹胀全消，而下利亦止。
医案中医生开出的经方是柴胡桂枝干姜汤，且仅服一剂就效果明显，说明患者的病证在寒热往来之间，还不是纯粹的寒证。还说明医案中的描述遗漏了患者有寒热往来或但头汗出的证候。
以上医案原文选自《伤寒名医验案精选》
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