很遗憾，仍会有不少结直肠癌转移患者属于不可切除的广泛转移，这意味着全身多脏器的多发转移，通常是肝、肺、腹膜、淋巴结、骨等部位，无法通过手术、射频、放疗等局部治疗手段来清除所有病灶，也就是说，无法治愈。这四个字非常沉重，以目前的治疗水准，只能做到尽量延长患者生命。
不可切除结肠癌转移患者的治疗目的与原则在这个阶段，患者的治疗目的：是以全身的抗肿瘤药物治疗为主以达到延长患者生存期，改善生活质量的目的，局部治疗为辅，在需要的时候进行，用以缓解症状及保证全身抗肿瘤药物的顺利实施，如此可以取得最好的疗效。仍有5%左右的患者可以活过5年。
注：全身抗肿瘤治疗指的就是各种可以控制肿瘤的作用于全身的药物，比如：化疗药物、靶向药物、PD-1抑制剂等，局部治疗通常针对局部病灶，包括：手术、放疗、射频消融、TACE等
同时在这个阶段时，只要不出现肿瘤急症，无手术指证通常就不考虑手术，因为是无效的手术，打个比方，一个患者有20处肝转移，手术切除其中5处病灶，对于病情其实没有帮助，反而遭受了手术的创伤和痛苦；比如结肠癌多发肝肺转移，只切除肠癌的病灶毫无帮助，只是遭受了痛苦。但是，如果原发肿瘤出现了梗阻和穿孔等急症，有时就要考虑手术治疗来解除。
不可切除结肠癌转移患者的病程及治疗大多数不可切除结肠癌转移的患者的病程通常是如下所示：
1、一线双药或三药化疗±靶向治疗6月，双药通常是folfox或XELOX，三药一般是folfoxiri，靶向治疗通常是贝伐珠单抗或针对ras、braf野生型的左半结肠癌患者使用爱必妥。（为什么是6个月，是因为双药/三药化疗随着疗程增加，*副作用持续增加且疗效逐渐减弱，6个月是大多数患者接受积极化疗的最佳疗程，当然，也有部分患者副反应极大，只能坚持4个月甚至更短）。
2、改为维持治疗：单药化疗±靶向。一般是卡培他滨±贝伐珠单抗，通常副作用较小，并建议一直使用，直到出现以下两种情况会停止：（1）复查发现肿瘤进展，确定维持治疗无效。（2）出现严重的*副作用（比如贝伐珠单抗长时间出现后出现尿蛋白3+或严重高血压等）。
3、进展之后，改为二线化疗±靶向治疗，最常用的是Folfiri或Xeliri。
4、肿瘤继续进展之后，可以选择三线口服单药：呋喹替尼或瑞戈非尼，一般能控制3月时间。
5、肿瘤继续进展，可以选择四线治疗TAS（曲氟尿苷替匹嘧啶片，朗斯弗），来自于RECOURSE试验，结果显示该药物能控制病情2.0月（中位PFS2.0月）。使用TAS的患者对比安慰剂疾病控制率明显更高44%vs16%、生存期更长7.1个月vs安慰剂组的5.3个月。
6、肿瘤继续进展，绝大多数情况下已经无药可用，这时大多数患者已经开始出现轻重不同的症状，生活质量经常会进行性下降，这时候最重要的其实是用所有办法缓解症状，让患者尽可能舒服，提高生活质量，叫做BSC，最佳对症支持治疗（bestsupportivecare）。部分患者可以考虑入新药的临床试验组，有一定机会控制病情。（别误认BSC为放弃治疗相当于等死，实际这段时间的处理非常重要，能够比较好的度过最后的时光，不被疾病折磨，需要医生和家属的共同努力）。
患者和家属需要了解的几点知识需要患者和家属知道的是：
（1）一线化疗和维持化疗控制的时间一般是最长的，有时甚至可以长达2-3年，这就是我说的非常宝贵的时间，一定要在这个时间段做自己这辈子想做的事。
（2）二线治疗、三线治疗、四线治疗的有效率和控制肿瘤的时间一般是依次缩短。
（3）在整个治疗过程中，可以上clinicaltrial搜索有无合适的临床试验入组，有可能取得更好的疗效。
（4）特殊的患者比如dmmr或者her-2扩增或BRAFVE突变等患者，有针对性的免疫或靶向治疗方式。如果做了NGS基因检测全面筛查，发现诸如NTRK等突变，有其它针对的靶向治疗延长生存，但很遗憾，能找到突变的概率只有10%左右，水平越差的NGS测序公司越找不到靶点。
对于此类患者在接受全身抗肿瘤治疗时，由于肿瘤病灶的存在，可能会导致很多特殊异常的状况需要进行局部治疗，下面以临床的案例举例说明局部治疗的用途：
（1）不可切除结肠癌合并肠梗阻：患者腹痛腹胀无法进食，这时候无法进行全身药物治疗，需要尽快解决肠梗阻。如果采用禁食和通便不缓解，就需要局部治疗，临床常用的方法有：肠道支架、造瘘手术、肿瘤局部切除等。原则上是首选能解决患者症状的最小创伤的方法。
（2）合并肠道明显出血和穿孔：大量出血会直接威胁患者生命，穿孔可能会导致极其剧烈的腹痛、急性腹膜炎甚至休克。同样，也不能继续抗肿瘤治疗。如果常规止血等保守治疗无效，只能普外科紧急干预实施手术切除病灶挽救生命。
（3）肿瘤转移到肝脏或者肝门淋巴结压迫胆道引起梗阻性*疸。首选消化科行ERCP植入胆道支架、介入科行PTCD（经皮肝穿刺胆道引流手术），甚至是普外科手术缓解梗阻。从目前来看，消化道的胆道支架植入的创伤最小，效果也非常好。
（4）肿瘤压迫输尿管导致肾盂积水。甚至临床上看肿瘤未压迫到输尿管，就出现积水了，原因是肿瘤浸润导致腹膜挛缩，输尿管因此排尿困难导致积水。肾盂积水时间长会导致整个肾脏皮质变薄，甚至完全丧失功能，因此要选择输尿管支架甚至肾盂造瘘解除积水，保护肾脏功能。
（5）合并骨转移、导致骨破坏和剧烈疼痛，甚至有骨折风险。通常需要放疗和骨科手术来缓解。
（6）脑转移引起的头痛头晕行走障碍。大多数需要放疗来控制病灶，部分患者可以通过神经外科医生行手术治疗。
（7）部分以肝转移为主的患者，肿瘤负荷严重时。可以考虑做局部治疗：肝脏TACE或留置肝动脉泵，行肝动脉化疗，协助控制肿瘤。
（8）其它罕见的需要局部治疗的临床情况。
总结最后说一句，其余的大多数恶性肿瘤的转移，其实治疗的目的相同，策略也与上述一致，均为全身抗肿瘤治疗为主，必要时联合局部治疗，不同的情况采用不同的治疗方式。
补充一个问题的回答：
问题：有人问贝伐珠单抗在晚期不可切除结直肠癌能够维持多长时间？其实可以理解为用贝伐珠单抗联合化疗后的PFS（无疾病进展生存期）有多长。
答：这是个好问题，既容易回答又不容易回答。因为在晚期结直肠癌的一线化疗中，贝伐珠单抗联合单药化疗、双药化疗、三药化疗的数据都不一致，如果是二线化疗，又不一样。如果再深入一些，不同的msi状态和基因分型，结果也不一样。最让医生头痛的是，不同的研究给出的数据是不一样的，到底该告诉患者哪个研究的结果，谁都不清楚。简单写几个和贝伐相关的针对初始不可切除的转移性结肠癌的大型III期临床试验（意味着结果比较可信）：
AVEX研究中：患者采用单药希罗达联合贝伐珠单抗的PFS（相当于疾病控制的时间）为9.1月，而单药希罗达是5.1月。
Tribe研究中：患者采用三药+贝伐的PFS为12.1月，双药+贝伐为9.7月。总生存期分别是31月对比25.8月。
FIRE3研究中：KRAS野生型的患者，双药+贝伐珠单抗的PFS为10.3个月，双药加爱必妥为10个月。
研究中：KRAS野生型患者，双药化疗联合贝伐的PFS在左半结肠是11.2月，右半结肠是9.6月。这个研究还告诉我们晚期左半结肠癌的预后明显优于右半结肠癌，33.3个月比19.4个月，差异很大。
所以最终答案是在初始不可切除转移性肠癌，双药联合贝伐珠单抗的PFS大约是9-10月，三药联合贝伐珠单抗的PFS可达12月。顺便解释一下我不喜欢folfox的原因：每14天就要住院3-4天，生活质量太差，很折腾，不如XELOX方案，门诊输液1天结束，简单方便。这初始治疗起效的10个月的时间非常宝贵，医院呆着。
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