刘佳佳
陆*医院普通外科粘连性肠梗阻是指由于各种原因引起腹腔内肠粘连导致肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行，多发生于小肠，以腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气排便为主要表现，病因复杂，外科常见于既往有腹部手术史的患者。腹部手术后患者发生复杂性粘连性肠梗阻往往非单一粘连带压迫所致，患者病情反复发作，保守治疗后极易复发，长期梗阻严重影响患者进食及营养吸收，往往需要手术治疗，而此类患者有较高的手术治疗后复发风险，多采取多手段的综合治疗，合理的营养支持在患者治疗过程中具有非常重要的作用。我们将为大家介绍一例我科收治的腹部手术后发生复杂性粘连性肠梗阻的病例，并讨论营养支持在其治疗中的意义。
病例资料
患者，男性，26岁。此次因“反复腹胀、腹痛10年，加重4年”入院。患者近4年曾多次因“腹痛、腹胀、呕吐”于外院就诊，发病时行腹部平片考虑肠梗阻，予以消炎、补液等治疗，均保守治疗好转出院。既往无高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认食物及药物过敏史，既往因“急性阑尾炎”于当地行剖腹探查手术，否认重大外伤，无吸烟、饮酒史。患者精神、饮食差。
查体：体温37.1℃，脉搏74次/min，呼吸20次/min，血压/78mmHg。身高cm，体重50kg，BMI17.30kg/m2。心肺无未见明显异常，右下腹可见长约5cm的手术瘢痕，腹部平坦，未见局部隆起，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及明显包块，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4—6次/min。肛门指诊：直肠粘膜光滑，未扪及明显包块，无疼痛，退指无血染。
辅助检查：血常规：红细胞6.48×2/L，Hbg/L，中性粒细胞%58.2%，血小板×/L。肝肾功能：K+3.63mmol/L，Na+.4mmol/L，Cl—.8mmol/L，Cr84.2μmol/L，ALT5.5IU/L，AST15.2IU/L，ALB41.9g/L。凝血功能：PT13.7s，PT-INR1.19，APTT30.7s，Fib2.19g/L，D-Di0.11mg/L，FDP2.5mg/L。术前行腹部CT检查未见明显梗阻表现，心肺功能评估未见绝对手术禁忌症。
术前准备：术前予以肠道准备、补液，预防性抗生素使用，术中备血。手术过程：患者在全麻下行腹腔镜探查术，术中见右半结肠及回肠与腹壁广泛粘连，回肠肠管间粘连复杂，可见多处回肠肠管形成粘连，肠管成角，近端肠管扩张，远端肠管空虚，在腔镜下逐一仔细予以松解。术后治疗：患者术后第3d开始出现排气，肠鸣音弱，于第4d开始少量进食流质饮食，第6d患者已排气、排便，为水样便，大便次数多，次日夜间开始出现进食后恶心不适，随后出现呕吐，间歇感腹痛、腹胀，查体：全腹尚软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，可闻及气过水声。术后血象正常，白蛋白偏低。腹部CT示：小肠较广泛积气、积液，管腔扩张，肠管分布不自然，盆腔部分小肠聚积，局部肠管塌陷改变，诊断小肠梗阻，考虑盆腔粘连所致。立即予患者禁食水、置胃管持续胃肠减压，予以肠外营养支持。患者再发梗阻后，NRS营养风险筛查评分3分，经颈内深静脉导管予以全肠外营养支持（TPN），非氮能量目标量20—30kcal/（kg·d），因此该患者所需能量约—kcal/d，所需氮量0.15—0.3g/（kg·d），热氮比—:1，每日根据患者出入量稍有调整。患者予以全肠外营养支持，继续胃管持续胃肠减压，并结合电针治疗促进肠蠕动，治疗23d后开始恢复肛门排气，置入小肠营养管进行肠内营养，逐渐过渡至全肠内营养支持，好转出院。术后住院时间共47d。患者出院时体重较入院前无明显变化，出院前血常规：红细胞5.31×2/L，血红蛋白g/L，中性粒细胞%57.9%，血小板×/L。肝肾功能：K+3.53mmol/L，Na+.9mmol/L，Cl—.4mmol/L，Cr55.4μmol/L，ALT44.3IU/L，AST23.4IU/L，ALB32.1g/L。出院后至今患者未出现梗阻表现，完全自主进食及自主活动。出院诊断：1、复杂性粘连性肠梗阻，2、中度营养不良，3、低蛋白血症，4、轻度贫血。表1患者营养治疗方案讨论
粘连性肠梗阻作为一种临床上的高发病和常见病，发生率占肠梗阻50%左右[1]，长期反复发生肠梗阻患者，严重影响患者健康及生活质量，并且对患者的心理也是一种严重的创伤。CT影像学检查可用于判断梗阻部位及严重程度[2]。非手术治疗对70%—90%的粘连性肠梗阻患者治疗有效[3]，但无法消除粘连所致梗阻的病因，手术是有效的治疗手段[4]，但手术也是造成粘连性肠梗阻的原因之一，且复杂性粘连性肠梗阻患者腹腔内粘连多存在广泛粘连，严重者腹腔内粘连甚至与茧腹症相似，手术难度大，部分患者术前伴有营养不良，会加重肠梗阻患者腹腔内感染和渗出[5]，影响患者术后恢复，因此有较高的术后并发症发生风险，比如再发肠粘连、肠漏、腹腔感染、腹腔内积液/积脓等。
复杂性粘连性肠梗阻术后的治疗方法包括禁食水、留置胃管持续胃肠减压、维持水电解质平衡及肠外营养支持治疗等综合治疗，而抗生素在治疗过程中并非常规选择[6]。鼓励患者早期下床活动，早期恢复肠蠕动是防止术后再发肠粘连的要点，同时还要积极的与患者及患者家属的沟通病情进展，对于恢复不顺利、治疗周期长的患者，要建立患者治愈的信心。
对于术前伴有营养不良患者，术前在肠内营养支持的同时联合肠外营养支持，提高患者身体素质，能更好地耐受手术创伤。在长时间的术后恢复期中，合理的营养支持更是不可或缺，在患者肠道功能恢复之前，需要完全依赖于肠外营养的方式供给能量，肠道功能恢复后逐步联合肠内营养支持。营养支持除要补充水和电解质外，长期禁食患者需补充维生素和微量元素，以免引起维生素及微量元素缺乏所导致的相关疾病。治疗过程需要定期监测白蛋白水平，指标低下应积极补充白蛋白，能量的供给则由糖、脂肪乳及氨基酸提供。患者最终能够恢复出院与术后营养支持充足关系密切。在治疗上当然也存在着不足之处，患者BMI为17.3kg/m2，长期处于营养不良状态，术后补液时，在维持水电解质平衡的情况下不宜补液过多，以免加重低蛋白血症，造成组织水肿加重，影响恢复。
总而言之，复杂性粘连性肠梗阻，治疗方式的选择很重要，手术需慎重，不管是非手术治疗还是手术治疗，充分的营养支持仍是促进患者恢复的重要环节，恰当的营养支持方案对促进患者康复非常重要。
参考文献略
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