上海中医药大学附医院
术后胃肠功能障碍(PGD)是麻醉和手术后常见的并发症之一。针刺治疗可以促进PGD的恢复，但是目前还没有国际公认的治疗方案。本研究提出了一种科学的试验方案，以验证针刺治疗全麻腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能障碍的可行性。目的旨在探讨针刺是否是通过影响胃肠激素的表达来恢复胃肠功能紊乱。相关研究内容发表在年4月Medicine杂志。古麻今醉中西合璧专栏对该文进行了编译以飨读者。1.背景：术后胃肠功能障碍(PGD)是一种常见的术后并发症，可引起多种临床症状（例如恶心，呕吐，腹痛，腹胀，腹泻，便秘等），严重时会导致肠麻痹，急性胃扩张,肠梗阻，从而影响患者的生活质量，延长住院时间。众所周知，PGD与全身麻醉、胃肠激素、电解质紊乱以及腹部炎症密切相关，但具体机制尚不清楚。其常规治疗包括禁食、灌肠、吸氧、镇痛、补液、酸碱调节、预防感染以及胃肠减压。格拉司琼、多潘立酮、西沙必利和爱维莫潘是治疗PGD的传统药物。但这些药物的副作用和潜在的风险限制了它们的广泛应用。针刺是中医的一种替代疗法，大量的实验和临床研究表明，针刺对消化系统的运动、分泌和吸收具有明显的双向调节作用。随着对胃肠道疾病研究的进展，越来越多的科学家认为肠道和大脑密切相关，脑肠轴将中枢神经系统和胃肠道联系在一起。来自大脑的信号能够影响胃肠运动，而来自胃肠道的信息也可以反馈影响大脑功能。脑肠肽是指在胃肠道和脑中具有双重分布的一种小分子肽，对胃肠蠕动至关重要。外周胃促生长素在调节胃肠功能中起重要作用，而中枢神经系统胃促生长素对胃肠活动有显著影响。有实验表明，电针可以减少大鼠的生长素和神经肽Y，并减少其食物摄入量。胃肠道过度释放5-羟色胺（5-HT）和P物质（SP）可能会导致肠道功能障碍，而头皮针刺可以下调患者5-HT和SP的表达水平，促进胃肠道恢复功能。PGD的针刺治疗主要涉及位于躯干和四肢的穴位。本临床试验将根据脑肠轴理论选择头部区域的穴位，这是针刺治疗PGD的一种新的探索和尝试。2.方法：设计这是一项随机，单盲，对照，多中心临床试验。受试者来自成都中医院、医院医院腹腔镜胆囊切除术后手术住院患者。所有受试者将由两名外科专家和一名麻醉医生根据纳入和排除标准进行招募并签署书面知情同意书。图1为研究设计流程图；图2为试验计划（-t1为手术前一天,t0为手术当天,t1为术后2h内,t2为术后2h至6h,t3为术后6h至12h,t4术后12h至24h,t5为术后24h至48h,t6为出院日,t7为出院2周）。参与者招募入选标准：1.年龄在18岁至70岁之间;2.手术方式为腹腔镜胆囊切除术，麻醉方式为全身麻醉，符合ASAI~II级;3.术后应用静脉镇痛泵镇痛;4.手术时间为2±1.0h;5.本研究期间不参加任何其他临床试验;6.无认知障碍、精神障碍、失语症及其他沟通障碍;7.自愿参加试验并签署知情同意书。排除标准：1.肥胖者（体重80kg），妊娠期、哺乳期，近3个月有生育或怀孕计划者;2.有严重心血管疾病，中枢神经系统疾病、糖尿病及精神病;3.术前24小时内服用过促胃动力药，或术后留置胃管；4.有严重胃肠疾病或PGD病史;5.厌恶针刺治疗，或有失语症、听觉障碍；6.术中失血量≥ml或血红蛋白70g/L;7.药物滥用史。脱落标准：1.腹腔镜手术中转开腹;2.因各种原因拒绝或无法参加后续治疗;3.治疗期间伴有严重的并发症(如胆道瘘和腹膜炎);4.转到其他专科治疗;5.出现昏迷或死亡;6.研究人员意外地纳入了不符合标准的受试者;7.不服从治疗规定并且拒绝提供对评估至关重要的信息。分组：根据统计软件（SPSS25.0）随机分组，例患者分为实验组（n=90）和对照组（n=90）。术后30min，实验组患者接受针刺治疗，对照组接受静脉注射格拉司琼。所有受试者都将接受标准化ERAS围手术期护理。我们的ERAS方案包括（见表1）其中14项。对于实验组，针刺将作为ERAS的附加项。干预措施腹腔镜术后，所有受试者禁食，去枕平卧，术后30min干预一次。实验组接受一次性无菌不锈钢针头（中国苏州华佗医疗器械有限公司0.3mm40mm/0.3mm25mm）治疗。穴位的定位将遵循世界卫生组织在西太平洋地区的标准穴位位置。固定的穴位包括合谷（LI4）、内关（PC6）、足三里（ST36）、公孙（SP4）、额头侧线2（MS3）、额头侧线3（MS4）、顶中线（MS5）（见图3），除顶中线（MS5）外，其余穴位均双侧取穴。常规消*后将针头插入穴位，然后均匀提起，插入，以达到“得气”（指对针刺产生的一种特殊感觉如酸、麻、沉、胀），每穴操作30秒。针刺将在躯干和四肢上停留30分钟，在头部停留6小时。针刺将由两名在中国注册并具有3年以上临床经验的针刺治疗师进行。对照组由专业外科护士干预治疗，静脉注射格拉司琼3mg/3mL（药品批准文号：H，四川太极制药股份有限公司）。3.结果基线数据：记录人口统计学特征（如性别、年龄、身高、体重）、一般临床状况（如手术时间、出血量、麻醉时间、术中输液量）以及基本生命体征（如心率、血氧、血压和呼吸）。主要结果首次排气时间：研究者会告知受试者及其家属，帮助记录受试者术后返回病房的时间与术后第一次排气时间的时间间隔。次要结果1.首次排便时间:研究人员将通知受试者及其家属协助记录受试者术后返回病房到首次排便的时间间隔。2.腹痛：采用视觉模拟量表（VAS，图4）评估受试者术后腹痛的程度，由研究人员在t1至t5记录。3.镇痛泵的药物用量:记录受试者术后t1~t5时镇痛泵的用量。4.腹胀:采用李克特量表(见表2)评估腹胀程度，记录t1~t5时腹胀程度。5.恶心：VAS量表评估恶心程度，并在t1至t5记录。6.呕吐:通知受试者及其家属帮助记录t1至t5时的呕吐次数。7.胃肠激素:术前8h、术后30min、术后24h采血检测胃肠激素水平。采用酶联免疫吸附法检测两组患者血清胃泌素、胃动素、胃促生长素、5-HT水平。在禁食状态下，从静脉中抽取3ml血液。室温保存30分钟，rpm离心10分钟；血清将储存在70°C的冰箱中以备测试。血清样本由临床中心采集，由成都利来生物科技有限公司进行相关检测。8.心理状态:医院焦虑抑郁量表(HADS)评估受试者t0和t6时的心理状态。02中西合璧述评随着对阿片类药物影响术后快速康复的理解越来越深入，寻找新的有效加速术后快速康复的措施就显得非常迫切，其中，非药物疗法对术后快速康复的作用被越来越多的临床研究所证实，针刺治疗就是非药物疗法中最有希望成为全面促进患者术后康复的重要措施之一，其作用不仅仅在于镇痛或强化镇痛。该研究鉴于针刺的理论研究结果和长期的临床经验，假设采用该研究中所设计的针刺方案可通过改变胃肠激素水平，促进全麻下腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能障碍的恢复。在目前围手术期临床针刺效应研究中，引起争议最多的就是针刺治疗适应症的特异性或者说特异性效应和穴位功能的特异性，造成这种争议存在的根本原因就是中西医学理论基础的差异，中医理论是整体理论，其治疗效应很大程度是整体效应的一部分，同样，治疗时穴位功能特异性在很大临床及基础研究中也不能体现出来。该研究方案中提出来了自己的针刺方案，并与药物对照组进行比较，凸显针刺方案功能的靶向性，与以往研究相比，具有一定的进步。该研究也有一定的局限性，设计了药物对照组，而不是安慰剂假针刺对照组。当然，假针刺组的如何设立尚无国际公认的标准和成熟的方法。另一方面，如果该研究能进一步对穴位功能特异做一步研究，对方案中所用穴位再进一步精简，则其研究结果可能更有意义，更有可能推广该技术在临床的广泛应用。译稿：油文静述评：许华原始文献：LishaLiu1,XiuliYuan,etal.EffectofAcupunctureonHormoneLevelinPatientsWithGastrointestinalDysfunctionAfterGeneralAnesthesia:AStudyProtocolforaRandomizedControlledTrial.Medicine(Baltimore).Apr;99(14):e.doi:10./MD.00000000000.
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