高血压和糖尿病是严重危害我国人民健康的两大常见慢性非传染性疾病，两者也都是心脑血管疾病的重要危险因素。为了规范高血压和糖尿病患者的临床诊疗，《中国医学论坛报社》邀请了多位糖尿病和高血压领域权威专家进行“慢病管理观点访谈”。医院刘靖教授和温州医院吴朝明教授进行“慢病管理观点访谈”专题访谈。
刘靖教授新冠疫情管理常态化下，RAS抑制剂继续使用获专家推荐
刘靖教授
医院心内科主任医师、研究生导师
医院高血压病房主任
欧洲心脏病学会（ESC）高血压委员会委员
欧洲高血压学会（ESH）血压监测工作组委员
中华医学会心血管病分会（CSC）预防管理学组委员
中国医师协会（CMDA）高血压专业委员会学科建设工作组副组长
01.RAS抑制剂用vs不用，用循证医学证据说话
年伊始，新冠肺炎（COVID-19）疫情爆发，针对高血压患者是否可继续安全应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）的话题，在学术界引发了广泛争议。疫情初期，在新英格兰杂志的病例对照研究提示，无证据表明肾素-血管紧张素转化酶抑制剂（RAS抑制剂）影响新冠病*感染风险[1]。在年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，巴西学者报告的BRACECORONA研究[2]也显示，新冠肺炎患者继续服用ACEI/ARB治疗对患者病情转归没有不利影响。截至目前，尚无证据表明RAS抑制剂会加重COVID-19合并高血压患者病情，也无证明表明应用RAS抑制剂的高血压患者更易感染COVID-19。对于服用RAS抑制剂的高血压患者，应维持当前治疗方案；对于合并高血压的COVID-19患者，需遵医嘱调整治疗方案，在血流动力学不稳定时考虑停用RAS抑制剂。
02.RAS抑制剂多重机制保护，推荐优选与长期使用
国际高血压学会（ISH）发布的《ISH国际高血压实践指南》[3]在我国学者中引起强烈反响。该指南的第一个亮点是，制定了双重标准的血压管理目标，兼顾了全球不同地域发展状况、经济水平的高血压患者。第二个亮点在于博采众长，借鉴了中国、美国等国家指南中的最新临床证据，并结合地域特点及经济状况加以调整。第三个亮点在于，清晰地阐述了高血压诊断、评估、治疗、随访的策略。在诊断层面，强调测量诊室外高血压的重要性。在风险评估上，该指南提出应结合可及资源，最大程度地进行风险评估。在治疗策略上，强调RAS抑制剂为基础的联合治疗方案，尤其对RAS抑制剂联合钙离子拮抗剂（CCB）的降压方案给予推荐。
中国、美国等国家的高血压防治指南也推荐RAS抑制剂作为常规降压药物，且建议优先选择、长期使用。在临床中，高血压患者可以将RAS抑制剂作为基础选择，此外，采用RAS抑制剂与CCB或利尿剂等药物的联合方案能够提高血压达标率。RAS抑制剂不仅可降低血压，还有明确的心血管及肾脏的保护作用。坎地沙坦是临床常用的ARB类药物，其能够24小时平稳降压，临床推荐使用。多数患者服用RAS抑制剂并无绝对禁忌症，但对于严重高钾血症、肾动脉狭窄或重度肾功能不全患者的患者，应慎重选择。
吴朝明教授加强PPG重视程度，改善糖尿病患者预后
吴朝明教授
主任医师副教授
温州医院内分泌科副主任
浙江省医师协会内分泌代谢科医师分会委员
医院及英国布里斯托大学进修学习
以第一作者或通讯作者发表论文20余篇，其中SCI论文12篇
01.PPG在血糖监测中具有重要意义，不容忽视
空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（PPG-2h）和糖化血红蛋白（HbA1c）是评估糖尿病患者血糖控制的3个重要指标，FPG与PPG两者均会对HbA1c产生影响，且目前三者之中，HbA1c的循证医学证据累积最多，研究发现，HbA1c与微血管、大血管并发症均相关。除此之外，PPG与大血管并发症的密切关系也逐渐被发现并引起重视。由于我国饮食习惯中，碳水化合物占比较高，且胰岛β细胞功能相对更差，因此，我国糖尿病患者餐后高血糖较突出，PPG不达标也是我国糖尿病患者HbA1c不达标的重要原因。由于PPG-2h需固定在进餐后2小时进行测量，而HbA1c可在任意时间测量，FPG可在空腹时间测量，因此，PPG-2h的监测相对繁琐，这也是导致临床中PPG-2h易被忽略的重要原因。
02.HbA1c控制目标逐渐放宽，PPG管理依然严格
年《中国2型糖尿病防治指南》将HbA1c控制目标由年时放宽至7.0%，与美国糖尿病学会、国际糖尿病联盟（IDF）等学术机构推荐的HbA1c控制目标一致。究其原因，主要是近年来根据UKPDS[4]、ACCORD[5]、ADVANCE[6]等研究观察发现，HbA1c降至7%以下能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖风险甚至死亡风险可能会增加。
与此同时，指南中对于PPG的管理依然较严格。PPG受餐食影响明显，因此PPG的首选管理重点之一便是患者的健康宣教，糖尿病患者需严格管理进食种类及摄入量，少食多餐。在饮食控制前提下，可通过α-糖苷酶抑制剂（AGI）、GLP-1受体激动剂、DPP-4酶抑制剂等药物控制PPG。其中，AGI是我国糖尿病指南推荐的一线用药选择，其更加符合我国人群的进食特点。AGI安全性高，在亚洲糖尿病患者中累积了较多临床经验，AGI单药或联合用药均是临床实践中不错的选择。AGI几乎不吸收入血，药物间相互作用风险低，不增加肝肾负担，可与其他降糖药物合用。常用的AGI类药物包括阿卡波糖、伏格列波糖，相对而言，伏格列波糖作用于单糖产生环节的下端，高选择性抑制双糖水解酶，而对α-淀粉酶几乎无抑制作用，其腹胀、排气等胃肠道副作用较少。
参考文献：
[1]ManciaG,ReaF,LudergnaniM,ApoloneG,CorraoG.NEnglJMed.Jun18;(25):-.
[2]SophiaAntipolis,France–1Sept:HeartpatientshospitalisedwithCOVID-19cansafelycontinuetakingangiotensin-convertingenzyme(ACE)inhibitorsandangiotensinreceptorblockers(ARBs),accordingtotheBRACECORONAtrialpresentedinaHotLinesessiontodayatESCCongress.
[3]ThomasUnger,etal.JHypertens.Jun;38(6)：-.
[4]HolmanRR,etal.NEnglJMed.;:-.[5]HetalS.Shah,etal.GeneticPredictorsofCardiovascularMortalityDuringIntensiveGlycemicControlinType2Diabetes:FindingsFromtheACCORDClinicalTrial.DiabetesCareAug;dc.
[6]TurnbullFM,AbrairaC,AndersonRJ,etal.Intensiveglucosecontrolandmacrovascularout