下面是一个生后2天腹胀进行性加重的早产患儿，腹平片提示气腹，检查结果如下图，从接诊到最终明确诊断，在整个诊疗过程中我收获颇多，现在分享给大家，欢迎留言区交流讨论。
两侧膈下、肝脾周围以及肠区，均见大量气体影充填，部分肠管扩张、积气图源：作者拍摄向上滑动查看完整病例
病史：患儿系G5P3，29+1周，男，因「宫颈机能不全、臀位、胎儿宫内窘迫」急诊全麻下剖宫产娩出，出生体重g，脐带脱垂，胎盘羊水未见异常。生后窒息，复苏后转运至新生儿科。母亲宫颈机能不全，贫血，否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病等。入院查体：早产儿貌，神志清，反应差，发育差，前囟平软，经口气管插管，颈软。双肺呼吸音对称，心音有力，律齐，可闻及2/6收缩期杂音。腹软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音一般。脐带清洁。四肢肌张力低。原始反射可引出。辅助检查：脐动脉血气分析PH7.20，PCOmmHg，POmmHg，Lac4.5mmol/L，BE-7.7mmol/L，AG15mmol/L，HCO3-20.3mmol/L，GLU5.0mmol/L。血常规WBC15.26×/L，HBg/L，PLT×/L。CRP＜1mg/L。肝肾功+心肌酶谱：AST79.9U/L，ALT8.5U/L，CK.4U/L，CK-MB81.0U/L。血培养无细菌生长。床旁胸片提示新生儿呼吸窘迫综合征。床旁心脏彩超提示动脉导管未闭（3.0mm），卵圆孔未闭（3.0mm）。入院后自主呼吸活跃，拔除气管插管给予无创呼吸机支持，应用牛肺表面活性物质。予禁食、胃肠减压，静脉营养等对症治疗。入院后第二天出现腹胀，肠鸣音减弱，并进行性加重。完善胸腹联合正侧位片：两侧膈下、肝脾周围以及肠区，均见大量气体影充填，部分肠管扩张、积气。符合气腹表现。一
诊疗思路
该患儿系早产儿、极低出生体重儿，生后第二天出现进行性加重的腹胀，行胸腹联合正侧位片提示气腹表现。那么是什么原因导致的气腹呢？
1.新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizingenterocolitis，NEC）NEC系新生儿中最常见的胃肠道急症之一，多见于早产儿。起病前通常喂养良好且有体重增长，喂养耐受性突然改变是该病最常见的特征。可有腹膨隆、胃残留量增加、呕吐、腹泻、便血等表现。该患儿系生后第二天禁食未开奶状态下出现进行性腹胀，无呕吐、便血，但腹部X线片提示气腹表现，故暂不能排除NEC肠穿孔可能。2.新生儿自发性肠穿孔（spontaneousintestinalperforation，SIP)SIP多见于极低出生体重儿，早产是SIP的危险因素，通常发生在回肠末端。SIP的发病日龄通常较NEC早，即生后1~2周内发病。其临床表现主要为腹部膨隆、腹壁呈现蓝黑色。结合该患儿的起病日龄与喂养情况，且腹部X线检查未发现肠壁积气，考虑存在SIP的可能性更大。二
后续诊疗
给予抗感染、胃肠减压等对症支持治疗并联系外科医师行剖腹探查术。术中探查见：腹腔内干净，无明显污染，探查小肠发现距回盲部约70cm处有一处肠管穿孔，周围肠管小部分坏死，距穿孔肠管远端约2cm处肠管血运差，探查其他肠管未见明显扩张，未见明显异常。术后病理回报：回肠粘膜水肿，固有层厚薄不一，浆膜面血管扩张充血，局部肠壁变性坏死并穿孔，周围组织出血伴慢性炎细胞浸润。最终诊断：新生儿自发性肠穿孔手术方式：行肠切除+肠吻合术。该患儿手术顺利，术后恢复良好，禁食一周评估肠道功能后母乳微量喂养，逐渐增加喂养量，很快达到全肠道喂养，未出现肠道并发症，强化母乳喂养耐受好，体重增长满意。出院后定期随访、儿童康复科评估，现患儿预后良好。新生儿自发性肠穿孔新生儿自发性肠穿孔(spontaneousintestinalperforation，SIP)又称单纯性肠穿孔或局灶性肠穿孔，多位于末端回肠，穿孔好发系膜侧。疾病特点：1.好发于极、超低出生体重儿生后1~2周内，且没有任何前驱症状；2.发病前往往还未开始喂养或仅微量喂养。危险因素：1.早产是唯一确定的危险因素，最常发生在极低出生体重早产儿和超低出生体重早产儿中；2.母亲胎盘绒毛膜羊膜炎和产前、产时抗生素使用；3.母亲子痫前期、产前用药如硫酸镁、糖皮质激素、非甾体抗炎药（有待进一步研究证实）；4.出生后出现应激反应（窒息、休克等）、血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺等暴露；5.出生后早期糖皮质激素暴露；6.出生后非甾体类抗炎药布洛芬、吲哚美辛的使用等（有待进一步研究证实）；7.全身感染、脐动/静脉置管。临床表现：急性发生的腹胀并进行性加重，一般状态急剧恶化，可伴有低血压、休克等。特征性表现:显著腹胀，常伴腹壁皮肤变蓝。可延伸至腹股沟区，男性可至阴囊、阴茎。图源：UpToDate鉴别诊断：图源：作者提供（点击图片可查看大图）治疗方法：1.禁食，有效胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱紊乱2.呼吸、循环支持，全静脉静脉营养支持（注意早期微量元素、谷氨酰胺补充可促进肠道修复）3.积极抗感染4.外科手术（初期腹腔引流术、开腹探查术及肠切除）预后情况：早期诊断及治疗，可明显降低死亡率及改善预后。新生儿自发性肠穿孔的患儿可发生脑白质软、神经发育损害和脑发育不良，大部分无肠道狭窄等肠道并发症。策划：春花图片来源：作者提供题图来源：作者提供扫码立即