基本案情
某患者因“反复下腹部胀痛1月余，右下腹加重12小时”于20XX年4月1医院。诊断急性阑尾炎并手术治疗后于4月13日出院。20XX年6月6日某患者因腹胀再次到该院就诊，诊断为粘连性肠梗阻。20XX年6月13医院住院治疗。手术探查后，诊断为恶性肿瘤腹腔内广泛转移并肠梗阻、阑尾术后，某患者自动出院后于20XX年8月2日死于家中。
病历资料
患者某患者，男性，67岁，主因“反复下腹部胀痛1月余，右下腹加重12小时”于20XX年4月1日08:10入院。现病史：自诉于1月前无明显诱因下出现下腹疼痛，为阵发性胀痛可忍受，不向他处发射，伴尿频，病后在家予“胃痛”药口服，腹痛无明显缓解，入院前12小时右下腹疼痛明显加重，为进一步诊治，来我院急诊科就诊。B超示：右下腹混合性包块，前列腺增生，诊断：“阑尾周围脓肿？前列腺增生”，收住院。
既往史：行胃大部分切除术。入院查体：急性痛苦面容，腹部未见膨隆，上腹正中可见约12cm长陈旧性手术瘢痕，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，下腹部压痛，左下腹无反跳痛，右下腹压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及腹部异常包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，未闻及高调气过水音。结肠充气试验（+），腰大肌试验（-），闭孔内肌试验（-），墨菲氏征（-）。辅助检查：B超：1.右下腹不规则液性暗区，2.前列腺增生。
初步诊断：1.急性化脓性阑尾炎2.前列腺增生。
诊疗计划：1.进一步完善检查，以明确诊断和了解有无手术禁忌症；2.予抗炎、护胃、补液治疗；3.予急诊剖腹探查手术。
予完善相关辅助检查。血象：WBC13.17×/L,NEUT%87.10%,血糖5.21mmol/L，肝肾功能、电解质、心肌酶无明显异常，B超示：右下下腹混合性包块。予完善相关术前准备，并经征得患者亲属签字同意，于20XX年4月1日16:05予行剖腹探查，行阑尾切除+粘连松解术+腹腔冲洗引流术。
手术记录：术中见阑尾充血水肿，阑尾末端穿孔，局部可见肠管及大网膜粘连，阑尾周围肠管出血明显，表面有大量脓苔，腹腔内见大量恶臭味脓液。手术步骤：取右下腹经腹直肌探查切口···进入腹腔，先松解大网膜与回盲部、阑尾的粘连，见右下腹有脓性分泌物，阑尾充血水肿，表面覆盖脓苔，质地硬，体部见一直径0.3厘米穿孔，盲肠壁亦充血水肿。吸出右下腹的积液，钳夹、切断、结扎阑尾系膜，提起阑尾，在距盲肠0.3厘米处予钳夹、切断、结扎并缝扎阑尾残端，荷包包缝包埋于盲肠壁内。用生理盐水冲洗右下腹直到冲洗清亮，留置一条右下腹引流管，检查术野无活动出血，···缝合关闭手术切口。手术顺利，术中出血约30ml，术后安返病房。术后诊断：急性化脓性阑尾炎；前列腺增生。
术后予抗炎、护胃、止血、补液及切口换药；加强切口护理；阑尾标本送病理室。20XX年4月2日病理检查报告：急性化脓性阑尾炎，末端坏疽穿孔。
20XX年4月2日复查血常规：WBC16.24×/L，NEUT%95.10%.RBC4.60×/L,HGBg/L，PLT×/L。电解质未见异常。考虑患者化脓性阑尾炎，术中见腹腔内有脓液，需加强术后护理，血象及中性粒细胞明显增高，致病菌多为厌氧菌且菌种较多，治疗上应用广谱抗生素头孢哌酮舒巴坦+抗厌氧菌甲硝唑二联抗炎，按常规护胃、补液等对症支持治疗。
患者经治疗后无腹痛，无畏寒发热，术口愈合可、拆线。患者要求出院，于20XX年4月13日出院。出院诊断：急性化脓性阑尾炎；前列腺增生。
2、某医院对某患者第2次住院病历资料摘要
某患者因“腹胀、腹痛伴肛门停止排便5天”于20XX年6月6日01:22入院。现病史：于5日前无明显诱因下出现腹部胀痛，呈持续性，阵发加剧，肛门偶有排气，排气后腹痛稍有缓解，伴恶心，无发热、呕吐、头晕、头痛等。在当地就医并予打针、服药治疗（具体不详），腹胀、腹痛无缓解，反而逐渐加重。为治疗来门诊就诊，腹部X线立位片示：肠梗阻。诊断“粘连性肠梗阻”收住院。
入院查体：T37.2℃，R20次/分，P82次/分，BP/76mmHg。专科情况：腹部稍膨隆，上腹正中及右下腹部各见一长约15cm与8cm手术瘢痕，未见腹壁静脉曲张，可见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及腹部异常包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，可闻及高调气过水音。腹部平片示：肠梗阻。
初步诊断：粘连性肠梗阻。
入院后完善相关检查，血常规示：WBC6.7×/L，RBC4.54×/L,HGBg/L，HCT39.8，PLT,12×/L，LYM%83.4%,NEUT%7.2%。血型B型，RH阳性；CRP6.8mg/L；电解质：K3.43mmol/L，余未见明显异常；尿常规、粪便常规及隐血、凝血四项、肝功能、肾功能、血脂、心肌酶、胰腺功能、癌胚抗原、输血前四项均未见明显异常。CT提示：腹水；肝、胆、胰、脾及双肾CT扫描未见异常；膀胱、前列腺及直肠CT扫描未见明确病变。B超提示：肠管扩张（最大内径约2.8cm）。腹部立位片示：腹部改变考虑肠梗阻，建议复查。心电图示：窦性心律；左心室高电压。复查血淀粉酶未见异常。20XX年6月7日复查腹部立位片示：未发现明显消化道穿孔或肠梗阻征象。腹部B超：腹腔积液（最深处约2.3cm）。
病程记录：20XX年6月6日：腹部稍膨隆，腹壁柔软，脐周压痛，未触及腹部异常包块。6月8日主任查房记录：右下腹手术疤痕下可触及一大小约10×5cm梭形包块，质中，活动度差，无压痛。6月10日：腹部稍膨隆，腹壁柔软，脐周压痛，右下腹手术疤痕下可触及一大小约10×5cm梭形包块，质中，活动度差，无压痛。6月13日：腹部稍膨隆，腹壁柔软，脐周压痛，右下腹手术疤痕下可触及一大小约10×5cm梭形包块，质中，活动度差，无压痛。
入院后予抗炎、护胃、补液、胃肠减压及灌肠等治疗，经治疗后患者腹痛、腹胀仍反复，医院治疗，20XX年6月13日予签字办理出院。出院诊断：粘连性肠梗阻。
3、医院住院病历摘要
某患者因“腹部胀痛13天”于20XX年6月13日入院。患者自诉于20XX年6月1日无明显诱因出现腹部疼痛不适，疼痛为持续性胀痛，伴阵发性加重，进食后腹胀加重，无他处放射痛，肛门停止排气、排便，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无咳嗽等不适，当时未予重视，未予特殊处理，随后感腹痛症状逐渐加重，肛门仍未排气、排便，医院就诊，考虑为“粘连性肠梗阻”，给予对症处理后，效果欠佳，腹胀无明显缓解，今为求进一步诊治，遂来我院就诊。急诊拟“不全性肠梗阻”收住院。专科情况：右下腹部见一长约8cm的手术瘢痕，腹部稍膨隆、对称，复式呼吸减弱，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌不紧张，全腹轻压痛，尤以右下腹明显，无明显反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部鼓音区扩大，移动性浊音阳性。肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音活跃，约7～8次/分，未闻及血管杂音及摩擦音。腹部立位片诊断：⑴考虑不全性肠梗阻；⑵腰椎骨质增生。
初步诊断：1.粘连性肠梗阻；2.阑尾切除术后。
入院后完善相关检查，予抗感染、营养支持以及胃肠减压、灌肠等对症处理，效果欠佳，于20XX年6月15日在全麻下行剖腹探查、大网膜组织活检、腹腔灌注化疗术（术中明确为恶性肿瘤腹腔内广泛转移）。术后予抗感染、止血等对症补液等处理。
20XX年6月15日病理图文诊断报告：（大网膜）转移或浸润性腺癌，请临床检查胃肠道。补充意见：免疫组化：CK7(+)、CK20(-)、Villin（+）。
患者及家属因个人原因自动要求出院，于20XX年6月20日予签字后出院。
出院诊断：恶性肿瘤腹腔内广泛转移并肠梗阻；阑尾切除术后。
4、某鉴定〔20XX〕病鉴字第X号《法医病理鉴定意见书》病理诊断：⑴升结肠中分化管状腺癌并大网膜、膈肌、小肠系膜、腹壁、肝脾被膜下等器官组织广泛浸润或转移。肿物大小16cm×5cm×2.5cm。···⑻腹腔积液（淡红色积液ml）；⑼阑尾切除术后；⑽恶病质并多器官功能衰竭病理学表现（消瘦、贫血、腹腔积液、多器官瘀血水肿）。
结论：死者某患者因生前升结肠癌并腹腔广泛浸润转移、恶病质全身衰竭而死亡。
（二）医患双方争议要点
患方家属认为：某医院两次对某患者误诊误治，在客观上延迟了患者对其腹腔恶性肿瘤的早期诊治，造成某患者恶性肿瘤腹腔内广泛转移（恶性肿瘤晚期）并死亡的恶果，某医院负有不可推卸的过错责任。
医方认为：某医院对某患者在诊疗中不存在误诊问题，医方诊断明确，治疗没有任何问题。
分析说明
根据全国高等学校教材《外科学》（第7版，人民卫生出版社）记载：肿瘤是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物形成后不因病因消除而停止增生。恶性可转移到其他部位，治疗困难，危机生命。恶性肿瘤发生包括癌前期、原位癌、及浸润癌三个阶段。一般情况下，经10年左右的癌前期阶段恶变为原位癌，原位癌可历时3-5年，在促癌因素作用下发展成浸润癌。浸润癌的病程一般1年左右。恶性肿瘤的转移为直接蔓延、淋巴或血行转移以及种植三大类（P-）。
结肠癌形态上发展有增生、腺瘤及癌变阶段，从腺瘤-癌序列约经历10-15年。形态可分为：肿块型、浸润型、溃疡型。临床表现：早期无特殊症状，后期表现为：排便习惯性状改变、腹痛、腹部肿块、肠梗阻、全身症状等。右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要症状。治疗原则：手术（根治性手术，并发肠梗阻手术，肿瘤不能切除则行姑息性手术）和化疗等(P-)。
根据送检病历及尸检报告，医院出院诊断：恶性肿瘤腹腔内广泛转移并肠梗阻；尸检证实为右升结肠中分化管状腺癌并大网膜、膈肌、小肠系膜、腹壁、肝脾被膜下等器官组织广泛浸润或转移。右下腹升结肠部肿物大小16cm×5cm×2.5cm。而临床表现的化脓性阑尾炎及穿孔，肠梗阻均为结肠癌晚期出现全身症状所表现的并发症。
（一）、某医院对某患者诊疗行为欠全面、细致，存在漏诊的情况。
1.某患者20XX年4月1日急诊科就诊，B超示右下腹混合型包块。入院记录查体“腹壁柔软，下腹部压痛，以右下腹压痛、反跳痛明显，未触及腹部异常包块”，即体格检查未触及包块与B超检查包块不相符合。
2.第二次住院20XX年6月6日入院后（入院记录）检查：“腹壁柔软，脐周压痛，未触及腹部异常包块”；至6月8日大外科主任查房病程记录：“右下腹手术疤痕下可触及一大小约10×5cm梭形包块，质中，活动度差”发现肿块。未作其他检查进一步明确诊断和鉴别诊断。
3.尸检报告：右下腹升结肠部肿物大小16cm×5cm×2.5cm。
根据患者出现右升结肠癌症及肠梗阻症状，腹部肿块10×5cm一般存在时间为1年以上。患者第一次入院时腹部柔软（无腹膜炎等腹壁紧张），未触及肿块与临床体格检查不仔细有关；而第二次后发现腹部肿块距第一次住院仅仅两个月时间，发现腹部肿块未作其他检查进一步明确诊断和鉴别诊断。因此，医方存在腹部检查不仔细，漏诊腹部肿块的医疗过失。且第二次住院，发现腹部肿块未引起高度注意，B超、CT检查示存在腹水，未进一步明确诊断，仍按粘连性肠梗阻处理，治疗未见缓解，未见病情告知义务及转诊义务。存在漏诊及未高度注意义务的医疗过失行为，客观上延误了疾病的诊断治疗。
（二）某医院在某患者诊疗过程中的医疗行为与某患者死亡之间是否存在因果关系的分析
本例患者结肠癌的临床表现症状不明显，临床常规B超、CT等检查未能发现，后期出现合并感染阑尾炎穿孔、粘连性肠梗阻已经发展到中晚期。
从尸检报告“升结肠中分化管状腺癌并大网膜、膈肌、小肠系膜、腹壁、肝脾被膜下等器官组织广泛浸润或转移”证实病情发展到晚期阶段。医方存在漏诊及未高度注意义务的医疗过失行为，一定程度上失去了姑息性手术治疗时机或延误了正确治疗（化疗对症治疗）的时机，但相对于患者出现以上癌症晚期症状，仅能适当延长患者的存活时间。因此，我们认为患者某患者最终因恶性肿瘤腹腔内广泛转移、恶病质全身衰竭死亡主要为自身疾病发展所致，医方的过失行为与其死亡后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素。