通过这个病例我了解了为什么糖尿病性胃轻瘫患儿的血糖更加难以控制；了解了儿童适用的胃肠动力药物的临床应用现状。
病例介绍
患者性别：男
患者年龄：11岁
简要病史：
因反复腹胀伴恶心呕吐1年余来诊。
6年前诊断为1型糖尿病。1年前开始出现早饱、腹胀、腹痛、呕吐等症状并逐渐加重，同时出现血糖控制不佳，多次因酮症酸中*急诊。近来，消化道症状加重来诊。
体格检查：
发育营养一般，心肺未发现异常，全腹膨隆，上腹部明显，未见肠型及蠕动波，腹软，未扪及包块，肝脾不大，腹部叩诊鼓音，肠鸣音减少。
辅助检查：
血糖8.8mmol/L，尿糖(++)，酮体(-)。尿常规、便常规、血离子、肝肾功能及甲状腺功能均正常。
钡灌肠及钡餐发现全消化道充气，呈轻度扩张状态，胃排空减慢。
胃电图示AP较高，明显胀气波，胃动过缓。
腹部B超及胃镜未见异常。
行胃排空功能测定（核素法），即99mTc掺入食物中进行扫描检查，判定胃排空能力。患儿胃排空时间明显延长（min），胃排空试验阳性，诊断为胃轻瘫综合征。
临床诊断：糖尿病性胃轻瘫。
治疗经过：
治疗包括饮食调整、优化血糖控制。
如果症状加重考虑采用胃电刺激治疗。
在美国对于有难治性症状，特别是恶心呕吐的患者，可考虑将胃电刺激作为一种同情治疗。胃电刺激治疗已证实可减轻糖尿病性胃轻瘫患者的症状，促进胃排空。
病例述评
为什么糖尿病胃轻瘫患儿的血糖更加难以控制
长期血糖控制不佳的1型糖尿病儿童发生胃轻瘫的风险高于血糖控制好的儿童。长期的高血糖会造成神经损伤，为神经提供营养物质和运送氧的血管也被高糖损害。负责将食物从胃运送肠道的迷走神经受损后，食物在消化道中的运输变得缓慢甚至停止，导致胃排空延迟，就是我们所说的胃轻瘫。
胃轻瘫患儿的血糖控制稳定难。这是因为，进食后，食物运输延缓，仍然停留在胃中或者某一段小肠中时，食物吸收迟缓，患儿容易发生低血糖；几个小时后，食物被消化吸收，患儿又会出现延迟的高血糖。
于是，糖尿病与胃轻瘫相互作用，形成恶性循环，导致糖尿病胃轻瘫患儿的血糖更加难以控制，而且胃动力越来越差。
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胃轻瘫的诊断方法
目前主要采用三种手段诊断胃排空延迟：闪烁照相、无线动力胶囊（WMC）内镜和呼气试验。
固体试餐的闪烁照相是评估胃排空、诊断胃轻瘫的标准方法。最可靠的方法和参数为闪烁照相固体试餐后4小时的胃潴留情况。评估试餐后的时间过短（不足4小时）以及评估液体试餐的胃排空会降低检测的敏感性。
WMC和13C呼气试验可以作为评估胃排空的其他检测手段，但这两种检测法是否可以替代闪烁照相技术，尚待进一步验证。
13C呼气试验示意图
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糖尿病胃轻瘫的临床诊断标准
未发现该患儿存在电解质紊乱，但有恶心、呕吐，故难以用电解质紊乱来解释。患儿有胃肠道滞留症状，包括早饱、恶心、呕吐、反流和饱胀等症状。对具有这些症状的患者，在除外机械性梗阻外，应考虑胃轻瘫的可能。
目前尚无糖尿病胃轻瘫的统一诊断标准，现普遍认为其诊断需满足以下几点：
（1）糖尿病史＞5年；
（2）存在明显的腹胀、早饱、厌食、反酸、恶心呕吐等症状＞2个月；
（3）胃镜检查无黏膜损伤或幽门梗阻；
（4）肝功能正常；
（5）可合并周围神经病变或视网膜病变；
（6）消化道造影显示有胃排空延迟。
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儿童适用的胃肠动力药物的尴尬现状
成人糖尿病患者胃肌轻瘫的药物治疗可选择胃肠动力药，主要是甲氧氯普胺、潘立酮、西沙比利、红霉素。但是儿童促动力药选择有限。
（1）甲氧氯普胺
中国FDA、美国FDA、加拿大卫生部和EMA对儿童使用甲氧氯普胺存在锥体外系反应的风险给予了警示，并建议慎用于儿童。对儿科使用甲氧氯普胺的建议包括：
（1）甲氧氯普胺不建议用于1岁以下儿童，1岁以上儿童仅作为二线药物用于预防化疗和术后的恶心呕吐；
（2）限制成人和儿童的最大推荐剂量为0.5mg·kg-1·d-1；
（3）避免大剂量和长期用药，建议尽量避免疗程超过12周；
（4）不可用于呃逆、糖尿病性胃轻瘫（胃部分麻痹）和饮食失调引发的腹胀或便秘。
文献依据：
甲氧氯普胺儿童安全性评价[J].药物不良反应杂志,,18(3):-.
（2）多潘立酮
年12月，英国药品和健康产品管理局（MHRA）发布信息称：多潘立酮不再获准用于年龄小于12岁或体重不足35kg的儿童。
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胃轻瘫-消化不良vs积食-脾胃虚弱
这类问题在基层儿科常见，想必治疗方法也是五花八门。就单纯在概念上讲其区别以及鉴别也是有待于进一步澄清认识的。
单纯这个病例真的没法做出药物推荐，似乎有些遗憾。但是这个病例的根本在于糖尿病，没有很好控制血糖，单纯依靠促进胃动力估计也是难以奏效，或者长治久安。转念一想，纵使我们以前没有顾及那么多，使用胃动力药物，胃轻瘫这类疾病真的都是可以药到病除吗？我们需要科学严密的临床循证医学研究来回答这些看似极为平常的临床问题。
李永*阅读是进步的阶梯